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| Liechtensteinisches Landesgesetzblatt | ||
| Jahrgang 1994 | Nr. 61 | ausgegeben am 5. November 1994 |
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Ich beantrage, mir in der Rechtssache
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wegen
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die Verfahrenshilfe im vollen Umfang - für folgende Begünstigungen*- zu bewilligen (siehe Gesetzestext auf der letzten Seite dieses Formblattes):
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1. Vor- und Familienname:
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2. Anschrift:
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3. Geburtsdatum und Geburtsort:
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4. Ledig - verheiratet - verwitwet - getrennt - geschieden - in eingetragener Partnerschaft - gerichtlich aufgelöste Partnerschaft - durch Tod aufgelöste Partnerschaft*
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5. Beruf oder Beschäftigung:
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6. Staatsangehörigkeit:
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1. Ich bewohne - im eigenen Haus - im Stockwerkeigentum - Genossenschaftswohnung - Mietwohnung - Dienstwohnung - in untergemieteten Räumen* - folgende Wohnräume:
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2. Ich habe für die Benutzung der Wohnung monatlich ______ Franken zu zahlen und schliesse als Beleg bei:
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Ich habe folgendes Einkommen:
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1. als unselbständig Erwerbstätiger beim Arbeitgeber (Name und Anschrift):
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ein monatliches - wöchentliches - tägliches*Einkommen, einschliesslich aller Zulagen und Beihilfen, nach Abzug der öffentlich-rechtlichen Abgaben und Beiträge, ohne Abzug der Schulden von _______ Franken.
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2. als selbständig Erwerbstätiger ein jährliches Reineinkommen von _______ Franken.
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3. als Pensionist - Rentner - Sozialhilfeempfänger* monatlich _______ Franken.
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Auszahlende Stelle:
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4. sonstiges in den vorstehenden Punkten nicht aufgezähltes Einkommen, wie z.B. Leibrente, Ausgedinge, Einnahmen aus Vermietung, Verpachtung oder Untervermietung (Unterhaltsansprüche siehe Abschnitt VI) von _______ Franken.
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Als Einkommensnachweis ist beigeschlossen (Lohn-, Gehaltsbestätigung, Steuerrechnung, Abschrift der Steuererklärung):
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Ich habe folgendes Vermögen:
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1. Grundeigentum (Gebäude - Grundstücke*):
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eingetragen im Grundbuch unter:
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Steuerschätzwert vorerwähnter Grundstücke:
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Einnahme aus Pacht und Miete: _______ Franken
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2. Unternehmen (Name und Firma, Art, Ort):
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Firmawerte:
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3. Bargeld in der Höhe von _______ Franken
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4. Sparbücher
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Sparkasse - Bank*:
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Nummer des Sparbuchs:
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Höhe der Einlage: _______ Franken
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5. Sparkassen- oder Bankkonto
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Sparkasse - Bank*:
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Nummer des Kontos:
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Derzeitiger Stand: _______ Franken
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6. Wertpapiere
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Art:
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Anzahl:
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Nennwert - Kurswert*: _______ Franken
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7. Lebensversicherungen
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Anstalt:
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Art:
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Nummer des Versicherungsscheins:
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Versicherungssumme: _______ Franken
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Name des Berechtigten:
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8. Rechtsschutzversicherung
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Anstalt:
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Gegenstand:
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Nummer des Versicherungsscheins:
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Versicherungssumme: _______ Franken
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9. Forderungen (Unterhaltsforderungen siehe Abschnitt VI.)
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Name und Anschrift des Schuldners:
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Höhe der Forderung: _______ Franken
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10. Sonstige Vermögensgegenstände
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a) Gewerbe-, Pacht-, Urheber-, Patent- Gesellschaftsrechte und Ähnliches:
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b) Motorfahrzeug (Marke, Typ, Baujahr):
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Motorboot (Marke, Typ, Baujahr):
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Segelboot (Marke, Typ, Baujahr):
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Wohnwagen (Marke, Typ, Baujahr):
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c) Sonstige Sachen von grösserem Wert, wie Schmuck, Kunstgegenstände, Sammlungen:
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Art (z.B. Ratenverpflichtungen, Darlehensschuld):
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Name und Anschrift des Gläubigers:
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Höhe der Schuld: ___________ Franken
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1. Ich habe gegenüber (Name und Anschrift des Unterhaltsschuldners)
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einen Unterhaltsanspruch, falls in Geld bestehend, in der Höhe von _______ Franken.
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2. Ich habe gegenüber folgenden Personen Unterhaltspflichten:
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gegenüber:
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Name und Anschrift des Unterhaltsgläubigers
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falls in Geld zu zahlen, in der Höhe von Franken
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- Ehefrau oder Ehemann
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- früherer Ehefrau oder früheren Ehemann aus einer geschiedenen, getrennten oder für nichtig erklären Ehe
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- eingetragener Partnerin oder eingetragenem Partner
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- früherer eingetragener Partnerin oder früherem eingetragener Partner aus einer aufgelösten oder für ungültig erklärten eingetragenen Partnerschaft
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- eigenen Kindern (Name und Alter)
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- sonstigen Personen
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Als Nachweis der Unterhaltspflicht ist beigeschlossen (z.B. Gerichtsurteil, Vergleich):
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