Anhang²

Formblatt

Anmerkungen des Gerichts	Geschäftszahl
	Eingangsvermerk des Gerichts

Antrag auf Bewilligung der Verfahrenshilfe und Vermögensbekenntnis

Wichtig: Um eine Bearbeitung Ihres Antrags zu ermöglichen, müssen Sie dieses Formular wahrheitsgemäss, richtig und vollständig ausfüllen. Nichtzutreffendes ist mit "nein", "keine" oder "null" auszufüllen oder der entsprechende Punkt zu streichen; andernfalls sind Ihre Angaben unvollständig.

Ich erkläre hiermit, dass sämtliche nachstehende Angaben wahr und vollständig sind und nehme zur Kenntnis, dass im Fall der Erschleichung der Verfahrenshilfe durch unwahre oder unvollständige Angaben

- die einstweilen gestundeten Beträge ebenso wie die Kosten der Vertretung durch einen Rechtsanwalt nachzuzahlen sind;

- eine Mutwillensstrafe bis 25 000 Franken verhängt werden kann;

- ein Betrag in der doppelten Höhe der Gerichtsgebühren zu zahlen ist;

- strafrechtliche Folgen (z.B. strafrechtliche Verfolgung wegen Betrug) eintreten können;

- eine zivilrechtliche Haftung für alle verursachten Schäden eintreten kann.

Soweit sich die in diesem Formblatt verwendeten Bezeichnungen auf natürliche Personen beziehen, gilt die gewählte Form für beide Geschlechter.

Dieses Formblatt ist nur auszufüllen, wenn der Antrag auf Bewilligung der Verfahrenshilfe nicht zu Protokoll gegeben wird.

I. ANTRAG AUF BEWILLIGUNG DER VERFAHRENSHILFE

Ich beantrage, mir in der Rechtssache (bitte Parteien des Verfahrens vollständig anführen)

zu Geschäftszahl (nur bei bereits anhängigem Verfahren)

die Verfahrenshilfe (zur Gänze oder zum Teil) zu bewilligen.

1. Angaben zur Person

Name	Vorname
Beruf oder Beschäftigung
Adresse (Strasse, Hausnummer)
PLZ	Ort

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Telefonnummer

Staatsangehörigkeit

Zivilstand
□ ledig	□ verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend	□ verwitwet/ hinterbliebener eingetragener Partner	□ geschieden/ aufgelöste eingetragene Partnerschaft

2. Gesetzlicher Vertreter

(nur bei Minderjährigen oder unter Sachwalterschaft stehenden Antragstellern)

Name	Vorname
Adresse (Strasse, Hausnummer)
PLZ	Ort

3. Sprachkenntnisse

Ich spreche die deutsche Sprache

□ ausreichend

□ nicht ausreichend und brauche einen Dolmetscher für nebenstehend angegebene Sprache

4. Rechtssache

Ich benötige die Verfahrenshilfe

□ um eine Klage zu erheben, einen verfahrenseinleitenden Schriftsatz oder einen Antrag im Exekutionsverfahren, im Insolvenzverfahren oder nach dem Ausserstreitgesetz einzubringen

□ um die Erlassung einer Einstweiligen Verfügung zu beantragen

□ zur Erhebung eines Rechtsmittels im Verfahren (Geschäftszahl, Gericht)

□ als Beklagter, Antragsgegner/Verpflichteter zur Bestreitung im Verfahren (Geschäftszahl, Gericht)

□ zur weiteren Führung des Verfahrens (Geschäftszahl, Gericht)

□ zur Verteidigung und Vertretung (Beschuldigter, Angeklagter, Opfer, Privatbeteiligter) im Strafverfahren

□ Sonstiges (z.B. Verwaltungsverfahren)

Bitte führen Sie genau aus, worum es in der Rechtssache, für welche Sie Verfahrenshilfe beantragen, geht (z.B. Geld- oder sonstige Leistung, Unterlassung, Duldung, Herausgabe, Besitzstörung, Feststellung, Scheidung, Obsorge, Unterhalt usw.) und schildern Sie den Sachverhalt, auf den Sie sich stützen. Führen Sie an, gegen wen sich der Anspruch richtet (Name, Adresse). Geben Sie die Gründe an, warum Sie meinen, dass Ihnen der geltend gemachte Anspruch zusteht. Geben Sie die Höhe des Anspruchs an und begründen Sie diese. Falls Sie den Anspruch Ihres Verfahrensgegners bestreiten, geben Sie die Gründe an, warum dem Gegner der Anspruch nicht zusteht.

5. Umfang der Verfahrenshilfe

Ich beantrage die einstweilige Befreiung von

□ den Gerichtsgebühren und anderen gesetzlich geregelten Gebühren

□ den Kosten von Amtshandlungen ausserhalb des Gerichts

□ den Gebühren der Zeugen, Sachverständigen, Dolmetscher, Übersetzer und Beisitzer

□ den Kosten der notwendigen Verlautbarungen

□ den Kosten eines Kurators (§ 10 ZPO)

□ den notwendigen Barauslagen des bestellten Verfahrenshelfers

□ der Sicherheitsleistung für die Prozesskosten

□ den Reisekosten

□ den Kosten für die Vertretung durch einen Rechtsanwalt

Führen Sie die Gründe an, warum Sie die vorläufig unentgeltliche Beigebung eines Rechtsanwalts zum Verfahrenshelfer beantragen (z.B. schwierige Sach- oder Rechtslage aufgrund zu erwartender besonderer Schwierigkeiten im Verfahren in rechtlicher oder tatsächlicher Hinsicht; Verfahrensverlauf, der sich Ihrer Übersicht und Einsicht entzieht oder entziehen könnte).

II. VERMÖGENSBEKENNTNIS ZUR ERLANGUNG DER VERFAHRENSHILFE

1. Meine Wohnverhältnisse

Achtung: Es sind jeweils Belege anzuschliessen!

Ich wohne als

□ Eigentümer (Miteigentümer)

□ Mieter (Untermieter)

□ unterhaltsberechtigter Angehöriger (z.B. in der Wohnung der Eltern, Grosseltern, Geschwister)

□ Arbeitnehmer ("Dienstwohnung")

□ Berechtigter aus folgenden sonstigen Gründen (z.B. Dienstbarkeit ["Wohnrecht"], Prekarium ["bis auf Widerruf unentgeltlich überlassen"])

in folgenden Räumen (Anzahl und Art der Räume samt Grösse in m²)

Ich habe für die Benützung der Wohnung monatlich (einschliesslich Betriebs-, Strom- und Heizkosten) zu zahlen (CHF)

Ich schliesse folgende Belege als Nachweis dafür an

2. Mein Einkommen

Achtung: Es sind jeweils Belege anzuschliessen!

Ich bin als unselbständig Erwerbstätiger (Angestellter, Arbeiter) beschäftigt bei (Name und Adresse des Arbeitgebers)

Ich bin Rentner (Auszahlende Stelle anführen)

Ich beziehe ein monatliches Einkommen einschliesslich aller Zulagen und Beihilfen nach Abzug der öffentlich-rechtlichen Abgaben und Beiträge, aber ohne Abzug von Schulden, in Höhe von (CHF)

Ich beziehe mein Einkommen
□ 12 mal jährlich	□ 13 mal jährlich	□ mal jährlich

Ich verfüge als selbständig Erwerbstätiger über ein jährliches Reineinkommen von (CHF)

Ich beziehe als

ein sonstiges monatliches Einkommen aus (z.B. Arbeitslosenunterstützung, Sozialhilfe, sonstige Zuschüsse)

in Höhe von (CHF)

vom/von der (Auszahlende Stelle anführen)

Ich verfüge über weiteres in den vorstehenden Punkten nicht aufgezähltes Einkommen (z.B. Leibrente, Einnahmen aus Vermietung, Verpachtung, Untervermietung oder Fruchtgenuss, Begünstigungen aus einer Stiftung, Einkünfte aus Beteiligungen an Gesellschaften, Erträge aus einer privaten Pensionsversicherung)
aus	in Höhe von monatlich (CHF)
aus	in Höhe von monatlich (CHF)
aus	in Höhe von monatlich (CHF)

Ich beziehe folgende Beihilfen/Zulagen (z.B. Familienzulagen, Mietbeihilfe) in folgender Höhe

Als Einkommensnachweise schliesse ich an:

- als unselbständig Erwerbstätiger (z.B. Lohn- und Gehaltsbestätigung, Steuerrechnung, Abschrift der Steuererklärung)

- als selbständig Erwerbstätiger (z.B. Steuerrechnung, Abschrift der Steuererklärung, aktuelle Saldenlisten, jüngster Jahresabschluss, jüngste Einnahmen-Ausgaben-Rechnung)

3. Mein Vermögen

Ich bin Eigentümer (Grundstücke, Stockwerkeigentumseinheiten)
von
eingetragen im Grundbuch	Belehnbarkeit
unter (Grundstück Nr.)	Kaufpreis und -jahr
Verkehrswert bzw. Handelswert/Marktwert (CHF)	Fläche
Nutzungsart/Widmung
Höhe des Jahresertrags (z.B. Mietzins- oder Pachterträge) (CHF)

Ich habe folgendes Unternehmen
Name/Firma
Mitarbeiteranzahl
Umsatzerlöse (CHF)	Bilanzsumme (CHF)
Guthaben (z.B. Steuerguthaben) (CHF)

Ich habe Bargeld (Geldscheine und Münzen in der Geldtasche usw.) in Höhe von (CHF)

Ich habe folgende Bankkonten (Bank, Kontonummer/IBAN und derzeitiger Kontostand)

Ich habe folgende Sparkonten (Bank, Kontonummer/IBAN und Höhe der Spareinlage)

Ich habe folgende Sparverträge (Institution, Vertragsnummer, Vertragssumme, angesparter Betrag, Fälligkeit)

Ich habe folgende Wertpapiere (Art, Anzahl, Nennwert - Gesamtkurswert)

Ich habe folgende Fondsanteile (Institution, Fondsnummer und derzeitiger Stand)

Ich habe folgende Motorfahrzeuge, Motorboote, Segelboote, Wohnwagen (Marke, Typ, Baujahr, Kaufpreis)

Ich habe folgende Gesellschaftsanteile (z.B. Anteile an einer GmbH), (Name/Firma, derzeitiger Wert)

Ich habe folgende Lebensversicherungen (Versicherungsgesellschaft, Art, Vertragsnummer/Nummer des Versicherungsscheins, Versicherungssumme, Höhe der Prämien, Fälligkeit, aktueller Rückkaufwert)

Ich habe eine Rechtsschutzversicherung (und/oder einen Prozesskostenfinanzierer)

Versicherungsgesellschaft, Gegenstand, Vertragsnummer/Nummer des Versicherungsscheins, Versicherungssumme, sämtliche Daten des Prozesskostenfinanzierers

Achtung: Die Deckungszusage oder die Ablehnung der Deckung dieses Rechtsstreits durch die Rechtsschutzversicherung oder den Prozesskostenfinanzierer sind anzuschliessen!

Ich habe Forderungen (ohne Unterhaltsforderungen) (Schuldet Ihnen jemand Geld oder anderes?) (Name und Adresse des Schuldners, Höhe der Forderung, Fälligkeit, Einbringlichkeit)

Ich habe sonstige Vermögensrechte oder -gegenstände (Wert, Kaufpreis, Jahr der Anschaffung) (z.B. Gewerbe-, Pacht-, Urheber-, Patent- oder Gesellschaftsrechte und Ähnliches)

Ich habe Baurechte oder Grundpfandrechte an fremden Grundstücken

Ich habe Sonstiges (Antiquitäten, Kunstgegenstände, Hi-Fi, Schmuck, Münzen, Sammlungen usw.)

4. Meine Schulden

Achtung: Es sind jeweils Belege anzuschliessen!

Art
□ Darlehen oder Kredite (z.B. bei Versandhäusern, Banken)
□ andere Schulden, nämlich
Name und Adresse der Gläubiger, Kreditkontonummern, Höhe der Schulden sowie der aktuellen monatlichen Rückzahlungsverpflichtungen und Ratenverpflichtungen
Mit diesen Schulden angeschaffte Vermögenswerte (z.B. Wohnung, Haus, Auto)
Gibt es bereits Exekutions- oder Insolvenzverfahren gegen Sie?
□ Ja	□ Nein
wenn ja, Gericht	Geschäftszahl

5. Meine Unterhaltsansprüche

(z.B. gegen Ehegatten, eingetragenen Partner, Eltern)

Achtung: Verheiratete oder in eingetragener Partnerschaft lebende Antragsteller haben jedenfalls auch für den Ehegatten bzw. eingetragenen Partner ein eigenes Vermögensbekenntnis vorzulegen.

Ich habe Unterhaltsansprüche gegen nachfolgende Unterhaltsschuldner (Name, Geburtsdatum und Adresse des/der Unterhaltsschuldner/s oder Geschäftszahl des/r Unterhaltsverfahren/s)

- falls in Geld bestehend - in der Höhe von monatlich (CHF)

Monatliches Einkommen des/der Unterhaltsschuldner/s (CHF)

Achtung: Sie müssen für jeden Unterhaltsschuldner ein Beiblatt anschliessen, aus dem dessen finanzielle Verhältnisse genauso detailliert ersichtlich sind, wie Ihre aus diesem Vermögensbekenntnis (d.h. für jeden Unterhaltsschuldner ist ein vollständig ausgefülltes Vermögensbekenntnis samt Belegen vorzulegen)!

6. Meine Unterhaltspflichten

Achtung: Es sind jeweils Belege anzuschliessen!

Ich habe Unterhaltspflichten gegenüber folgenden Personen (Name und Adresse des Unterhaltsgläubigers, bei Kindern auch deren Alter, Höhe der Unterhaltsschuld, sofern diese in Geld besteht)

Ehegatte, eingetragener Partner

Frühere Ehegatten, frühere eingetragene Partner (aufgrund Scheidung/ gerichtlicher Auflösung, Trennung, aufgehobener oder nichtig erklärter Ehe bzw. ungültig erklärter eingetragener Partnerschaft)

Kinder

Sonstige Personen

Als Nachweis der Unterhaltspflichten lege ich bei (z.B. Vaterschaftsanerkenntnis, Gerichtsurteil oder -beschluss, Vergleich, Zahlungsnachweise)

Ort, Datum, Unterschrift

III. INFORMATIONEN

1. Was ist Verfahrenshilfe?

Verfahrenshilfe befreit die Parteien eines Gerichtsverfahrens nur vorläufig von der Pflicht zur Entrichtung der eigenen Prozesskosten.

Achtung:

Sollten Sie den Prozess verlieren, müssen Sie die Prozesskosten der gegnerischen Partei (hierzu zählen insbesondere deren Gerichts- und Anwaltskosten) trotz der Ihnen gewährten Verfahrenshilfe ersetzen.

Sofern Ihnen Verfahrenshilfe gewährt wurde, kann Sie das Gericht innerhalb von zehn Jahren nach Abschluss des Verfahrens zur gänzlichen oder teilweisen Nachzahlung der gewährten Vergünstigungen verpflichten, soweit und sobald Sie ohne Beeinträchtigung des notwendigen Unterhalts dazu imstande sind. Diese Nachzahlungsverpflichtung kann auch dann auferlegt werden, wenn Sie den Rechtsstreit gewinnen und dadurch zu ausreichendem Vermögen gelangen. Davon umfasst ist die tarifmässige Entlohnung des Ihnen beigegebenen Rechtsanwalts.

2. Was sind die Voraussetzungen für die Bewilligung?

Verfahrenshilfe ist vom Gericht nur zu bewilligen, wenn das konkrete Verfahren zu einer Beeinträchtigung des notwendigen Unterhalts führen würde. Notwendiger Unterhalt ist jener, den Sie für sich und ihre Familie, für deren Unterhalt Sie zu sorgen haben, zu einer einfachen Lebensführung benötigen. Damit die Verfahrenshilfe gewährt wird, darf die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung nicht offenbar mutwillig oder aussichtslos sein.

3. In welchem Umfang wird Verfahrenshilfe gewährt?

Verfahrenshilfe ist (zur Gänze oder zum Teil) nur soweit zu gewähren, als sie absolut notwendig ist. Deshalb kann das Gericht Sie auch zu einer entsprechenden Ratenzahlung verpflichten, soweit der notwendige Unterhalt nicht beeinträchtigt wird.

Auch die Vertretung durch einen Rechtsanwalt kann nur bei schwieriger Sach- oder Rechtslage gewährt werden.

Nur wenn die gesamte Kostenlast unzumutbar ist, kann die Verfahrenshilfe im vollen Ausmass bewilligt werden. Bei Bewilligung der Verfahrenshilfe wird ausgesprochen, welche der möglichen Begünstigungen (zur Gänze oder zum Teil) gewährt werden.

Achtung:

Verbessern sich die Vermögens- oder Einkommensverhältnisse, auch aufgrund geänderter Familienverhältnisse, wesentlich, so ist dies dem Prozessgericht erster Instanz unverzüglich mitzuteilen.

Die Verfahrenshilfe geniessende Partei hat dem Prozessgericht erster Instanz binnen vier Wochen nach Abschluss des Verfahrens über dessen Ausgang Mitteilung zu machen, insbesondere darüber, ob und inwieweit sie mit ihrem Begehren durchgedrungen ist und der Prozesskostenersatz geleistet worden ist.

4. Wo beantrage ich die Verfahrenshilfe?

Der Antrag auf Verfahrenshilfe ist beim Prozessgericht erster Instanz schriftlich oder zu Protokoll zu beantragen. Der Antrag auf Verfahrenshilfe kann frühestens in Verbindung mit dem verfahrenseinleitenden Schriftsatz, in den Fällen einer obligatorischen Aufforderung auch mit der Aufforderung, beim Prozessgericht erster Instanz gestellt oder protokolliert werden.

5. Was muss ich beachten, um Fristen zu wahren?

Wird die Beigebung eines Rechtsanwalts rechtzeitig (das heisst innerhalb der für das jeweilige Rechtsmittel oder die sonstige Prozesshandlung offenstehenden Frist) beantragt, so unterbricht der Verfahrenshilfeantrag diese Frist; sie beginnt neuerlich zu laufen und zwar im Fall der Bewilligung des Antrags mit der Zustellung des Bestellungsbescheids an den Rechtsanwalt; im Fall der Abweisung des Antrags mit dem Eintritt der Rechtskraft des abweisenden Beschlusses.

6. Was muss ich beim Ausfüllen des Formulars beachten?

- Sollte der Platz im gegenständlichen Formular nicht ausreichend sein, schliessen Sie bitte ein Beiblatt an, in dem Sie die geforderten Angaben machen.

- Jedes Feld ist wahrheitsgemäss auszufüllen. Nichtzutreffendes ist mit "nein", "keine" oder "null" auszufüllen oder der entsprechende Punkt zu streichen; andernfalls sind Ihre Angaben unvollständig. Ungenaue, unzutreffende oder unvollständige Angaben können zu einem Verbesserungsauftrag durch das Gericht führen. Wenn Sie dem Verbesserungsauftrag nicht fristgerecht nachkommen, wird Ihr Antrag abgewiesen.

- Falsche oder unvollständige Angaben (z.B. Fehlen von Belegen) in diesem Antrag können nachteilige Rechtsfolgen (siehe bitte die Informationen am Beginn des Formulars "Antrag auf Bewilligung der Verfahrenshilfe und Vermögensbekenntnis") für Sie nach sich ziehen.

- Bitte schliessen Sie alle notwendigen schriftlichen Unterlagen für ihren Antrag an (Kopien sind grundsätzlich ausreichend).

7. Wohin kann ich mich wenden, um zusätzliche Informationen oder Hilfe zu bekommen?

Sollten Sie noch Fragen haben, so können Sie beim Prozessgericht erster Instanz Auskunft bekommen. Das Gericht kann Ihnen aber nur behilflich sein, wenn allfällige Fristen nicht abgelaufen sind und Sie alle massgeblichen Unterlagen mitbringen.

271.012
Liechtensteinisches Landesgesetzblatt
Jahrgang 1994	Nr. 61	ausgegeben am 5. November 1994